Jede Therapie beginnt mit einem Beratungsgespräch , hier wird die optimale Lösung für die Erkrankungssituation besprochen. Diese gemeinsame Festlegung des Therapieziels ist sehr wichtig, neben der Erläuterung von Risiken und Nebenwirkungen sowie dem Ablauf der Behandlung.

Primäre Strahlentherapie: Die Strahlentherapie ist eine gleichwertige Alternative zur Operation bei der Behandlung von Prostatakrebs.  Dabei wird in der Regel die Prostata bestrahlt, bei hohem Risiko für Lymphknotenmetastasen auch die angrenzenden Lymphabflussgebiete. Insbesondere bei so genannten Hochrisikokonstellationen (PSA <10ng/ml oder Gleason <7) ist ein PSMA-PET/CT sinnvoll, um die Ausbreitung der Tumorerkrankung festzustellen.

Adjuante Strahlentherapie: Nach einer Prostatakrebs-Operation kann es in seltenen Fällen notwendig sein, diese mit einer anschließenden Strahlentherapie zu kombinieren, z.B. weil die feingewebliche Untersuchung eine ausgedehnte Tumorausbreitung zeigt, die nicht entfernt werden konnte. Dann kann es sinnvoll sein, die Operation durch eine Strahlentherapie zu ergänzen.

Salvage-Strahlentherapie bei biochemischem Rezidiv: Trotz immer besserer Operationstechniken kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass Krebszellen im Körper verbleiben und manchmal erst nach Jahren zu einem Rezidiv führen.  Hier bietet die Strahlentherapie eine wichtige Option, da oft wieder eine vollständige Heilung angestrebt werden kann.  Erkannt wird dies durch den Tumormarker PSA, weshalb hier oft von einem biochemischen Rezidiv gesprochen wird, da die Früherkennung nicht vergleichbar mit anderen Methoden möglich ist.

Palliative Bestrahlung im Frühstadium: In großen internationalen Studien, wie z.B. der STAMPEDE-Studie, konnte bestätigt werden, dass auch Patienten mit Tumorabsiedlungen (Metastasen) von einer effektiven Strahlentherapie durch einen Gewinn an Lebenszeit und Lebensqualität profitieren, wenn diese mit einer effektiven Hormontherapie kombiniert wird. Im Allgemeinen werden hier Lymphknotenmetastasen und/oder wenige Knochenmetastasen als Kriterium für dieses Konzept angesehen. Es ist jedoch anzumerken, dass auch für die fortgeschrittene Erkrankung sehr wirksame Medikamente (Hormontherapie, Chemotherapie, Nuklide) zur Verfügung stehen und daher eine enge Kooperation mit dem Urologen und dem Onkologen als interdisziplinäres Team notwendig ist.

Palliative Bestrahlung von Knochenmetastasen: Trotz aller modernen Behandlungstechniken und Medikamente kann ein Fortschreiten der Erkrankung nicht immer verhindert werden. Insbesondere Knochenmetastasen, also die Absiedlung von Krebszellen in den Knochen, beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten erheblich. Die Strahlentherapie bietet eine sichere und schonende Behandlung und ist daher Bestandteil aller interdisziplinären Leitlinien.

Planungs-CT: Grundlage aller modernen Bestrahlungskonzepte ist die Computertomographie (CT), die nicht nur die Tumorausdehnung, sondern auch das umgebende gesunde Gewebe erfasst. Der Bilddatensatz kann durch weitere Schnittbildverfahren wie PET und MRT ergänzt werden. Die Verarbeitung des Datensatzes erfolgt dann in einer sogenannten „Künstlichen Intelligenz“ (KI). Diese erkennt sehr genau und präzise nicht nur die zu behandelnden Strukturen, sondern auch die Lage der umliegenden Organe, um diese bei der Planung optimal zu schonen.

Der Arzt für Strahlentherapie überprüft die von der KI erkannten Strukturen und legt das Therapiekonzept einschließlich der zu behandelnden Strukturen fest. Der Medizinphysikexperte erstellt dann einen Bestrahlungsplan. Hier hat sich die Technik der intensitätsmodulierten Strahlentherapie IMRT als Rotationsbestrahlung als optimal erwiesen. Denn diese als VMAT oder auch RapidArc(R) bezeichnete Technik verbindet eine schonende Dosisverteilung mit enormer Schnelligkeit. Bei der Planung wird anhand eines 3D-Modells eine individuell optimale Lösung erarbeitet, um eine präzise Dosisapplikation am Tumor bei gleichzeitig minimaler Belastung von Risikoorganen zu erreichen.

Durch die konsequente Anwendung von KI wird die Planung sehr viel strukturierter, auch wenn der Ärzte und Physiker diese natürlich streng kontrollieren.  Die Software ArtPlan von Therapanacea gibt uns die einzigartige Möglichkeit, dass  nicht nur die „wichtigsten“ Struturen sondern (fast) alle Organe erfasst und mit internen Protokollen in  dem Planungssystem Monaco von ELEKTA automatisiert bewertet werden können.

Im Team aus Ärzten, Physiker und MTRAs wird jeder Fall besprochen und diskutiert ob der vorgestellt Plan eine optimale Lösung für die Erkrankung bietet. Diese aufwendige Qualitätssicherung für jeden einzelnen Patienten gibt  uns die Sicherheit  jedem Patient gerecht zu werden.

Die Überprüfung des Bestrahlungsplans ist obligatorisch, um Berechnungsfehler in dieser komplexen Sequenz auszuschließen. Während eine Vorbestrahlung an einem Messphantom zwar Fehler in der Planung, nicht aber in der Behandlung aufdeckt, nutzen wir die Lösung von iRT. Hier wird die Dosis einschließlich ihrer zeitlichen und räumlichen Verteilung herstellerunabhängig in Echtzeit durch hochpräzise Messkammern überprüft, die zusätzlich am Bestrahlungsgerät installiert sind. Diese innovative Lösung von  iRT gibt uns die Sicherheit, dass nicht nur in der Theorie  sondern auch bei jeder Behandlung alles stimmt.

Zum Zeitpunkt des eigentlichen Behandlungstermins sind bereits viele Planungen, Untersuchungen und Besprechungen erfolgt, weshalb viele Patienten eine geringe ärztliche Präsenz wahrnehmen. Tatsächlich wird aber nicht nur die Planung, sondern auch die Behandlung selbst streng überwacht.

Die Behandlung erfolgt in Unterwäsche, daher ist unkomplizierte Kleidung von Vorteil. Der Oberflächenlaser (SGRT) unterstützt die MTRA am Gerät bei der Positionierung des Patienten wie bei der Planungs-CT. Auch eine Abweichung während der Behandlung wird durch die Echtzeit-Hologramme des Catalyst+ HD sofort erkannt. Die Sorge, durch unwillkürliche Bewegungen wie Husten eine falsche Aufnahme zu erhalten, ist somit unbegründet.

Insbesondere beim Prostatakrebs ist die Kontrolle mit bildgeführter Strahlentherapie (IGRT) durch eine Conebeam-CT besonders wichtig. Die Prostata bzw. die Protataloge ist sehr veränderlich in der Lage abhägig von der Füllung des Enddarm,weshalb wir die Bestrahlung mit leerem Darm empfehlen. Gleichzeit ist die Behandlung besonders schonend wenn die Harnblase mindestens leicht gefüllt ist. Beides ist jedoch nicht immer planbar geschweigedenn zu stadartierien.

Jedes unserer Bestrahlungsgeräte ist mit einer Conebeam-CT-Lagerungskontrolle ausgestattet. Damit kann die korrekte Lagerung des Patienten unmittelbar vor der Behandlung festgestellt werden. Auch die korrekte Lage der Prostata kann beurteilt werden, da u.a. die Füllung von Darm und Blase sichtbar wird.

Die CBCT verwendet jedoch nur eine minimale Dosis für die Durchleuchtung. In Verbindung mit der hochmodernen KI von Therapanacea Adapbox kann daraus jedoch ein künstliches Planungs-CT erstellt werden und Lageveränderungen z.B. durch eine gefüllte Harnblase bei der Dosisberechnung berücksichtigt werden. Diese adaptierte Radiotherapie wird auch als ART bezeichnet.

Anschließend erfolgt die eigentliche Bestrahlungsbehandlung. Diese dauert zusammen mit den ganzen Vorbereitungen ca. 10 Minuten. Wie bei einer Röntgenuntersuchung kann die Strahlung nicht wahrgenommen werden, jedoch kann man die Blendensysteme (MLC) hören.

Behandlungsabschluss: Unmittelbar nach der letzten Behandlung findet ein kurzes Gespräch mit dem Arzt statt. Dabei geht es zum einen um die Feststellung von Nebenwirkungen und deren mögliche Behandlung, zum anderen um die Frage der Weiterbehandlung durch den Urologen bzw. um mögliche Änderungen im Konzept.

Den Erfolg der Bestrahlung ist nicht unmittelbar feststellbar, dies erfolgt über die Verlaufskontrolle des Tumormarkers PSA.

Verlaufskontrolle: Trotz aller medizinischen und technischen Fortschritte ist unsere Therapie, wie auch jede andere nicht Frei von Risiken und Nebenwirkungen. Um dies sicher beurteilen zu können, erhalten unsere Patienten einen Nachsorgetermin nach 12 Wochen, sowie Folgetermine bei Bedarf.

Strahlentherapie ist Großgerätemedizin.

Auch wenn wir uns bemühen, die Technik im Alltag in den Hintergrund treten zu lassen, ist sie doch ein wesentlicher Bestandteil unserer Arbeit. Unsere Bestrahlungsgeräte am Standort OZB wie auch im DTZ entsprechen dem neuesten Stand der Technik. Der Einsatz im klinischen Alltag für unsere Patienten, und das ist letztlich das Entscheidende, wird aber weniger von dieser Hardware als vielmehr von modernster Software mit KI und optimierten Behandlungskonzepten bestimmt.

Wir wollen daher nur kurz auf die aus unserer Sicht für das Prostatakarzinom besonders relevanten Aspekte eingehen. Unsere Bestrahlungsgeräte sind mit mehreren Bestrahlungsenergien ausgestattet, um die physikalischen Eigenschaften optimal an die medizinischen Erfordernisse anzupassen. Die Lagerungskontrolle erfolgt bei uns mehrstufig mit Punktlaser, Echtzeiholografie und Conebeam-CT. Letzteres ist direkt mit einem HEXAPOD-Robotertisch verbunden, so dass die Patientenposition optimal mit der Planung übereinstimmt.

Die Planung ist, wie bereits erwähnt, in einen KI-gestützten Prozess integriert, so dass stets eine optimale Qualität gewährleistet ist. Unmittelbar vor der Behandlung kann aus dem Lagerungs-CT ein erneutes Planungs-CT durch die KI von Adaptbox ermittelt werden und ein exakter Soll-Ist-Vergleich, bezogen auf den Tumor aber auch auf die umliegenden Organe, durchgeführt werden.

Die Bestrahlung selbst erfolgt unter Echtzeitkontrolle durch den „Integral Quality Monitor (IQM)“ von iRT, der unabhängig vom Bestrahlungsgerät selbst alle wichtigen Eigenschaften der Behandlung überprüft.

Alle unsere Bestrahlungsgeräte werden stets auf dem aktuellen Stand der Technik gehalten, damit an jedem Standort optimale Therapiebedingungen vorhanden sind und gleichzeitig im Falle eines Geräteausfalls jederzeit ein alternativer Therapieangebot möglich ist.

Diese Frage nicht allgemein zu beantworten, denn die optimale Therapie spiegelt stets die individuelle Lebenssituation des Patienten wider. Beide Verfahren sind etwa vergleichbar in der Effektivität und während in Deutschland die Operation präferiert wird, ist es beispielsweise in den Vereinigten Staaten die Strahlentherapie. Im Folgenden wollen wir Ihnen kurz die spezifischen Vorteile gegenüberstellen.

Bei der Operation werden die Prostata und Teile des lokalen Lymphabflusses entfernt. Mit der sofortigen Freiheit von Tumorgewebe ist der Tumormarker PSA umgehend aussagekräftig und eine begleitende Hormontherapie ist bis auf wenige Ausnahmen nicht notwendig. Das entnommene Gewebe kann detailliert vom Pathologen aufgearbeitet und darauf basierend eine Risikobeurteilung zum weiteren Krankheitsverlauf getroffen werden. In Einzelfällen wird auch eine komplettierende Strahlentherapie herangezogen, um das Therapieergebnis weiter zu verbessern.

Bei der Strahlentherapie wird das Tumorgewebe mittels hochenergetischer Strahlen ohne einen Eingriff in den Körper gezielt behandelt bei gleichzeitiger Schonung des umliegenden Gewebes. Eine feingewebliche Untersuchung ist nicht möglich, jedoch stellen die Verlaufskontrolle mit dem Tumormarker PSA ergänzt durch eine PET/CT ebenfalls eine hocheffiziente Methode dar. Wichtigster Vorteil der Strahlentherapie ist die schonende Einbeziehung selbst ungünstig gelegener Lymphknoten. Daher ist im klinischen Alltag oft die Operation Methode der Wahl bei lokalen und die Strahlentherapie beim Vorgehen metastasierten Erkrankungen.

Harninkontinenz tritt heute nur selten nach einer OP auf, weshalb dieser Vorteil für die Strahlentherapie kaum relevant ist. Bei der Schonung der Potenz gibt es einen deutlichen Vorteil für die OP, sofern diese nervensparend durchgeführt werden kann. Praktisch bedeutet dies die Schonung eines kleinen Abschnittes der Prostata, um das Gefäß-Nervenbündel, welches für die Erektion notwendig ist, auf einer Seite zu schonen. Mit optimaler Diagnostik wird hier das Risiko für ein Rezidiv kaum signifikant erhöht. 

Die Salvage-Bestrahlung, eine Strahlentherapie im Rezidivfall nach vorheriger OP, ist fraglos das wichtigste Argument für eine OP. Insbesondere jüngere Patienten profitieren von der Möglichkeit einer schonenden OP, möglicherweise auch mit einem geringen Kompromiss bei der Tumorkontrolle, aber ohne Einschränkung für die Lebenszeit, weil immer noch eine Bestrahlung mit der gleichen Heilungschance zur Verfügung steht. Deshalb empfehlen wir an unserem Zentrum, wenn die Tumorausdehnung eine OP erfolgreich erscheinen lässt, diese bei jüngeren Patienten zu präferieren. Im fortgeschrittenen Lebensalter ist dies weit weniger relevant, und entsprechend ist die primäre Bestrahlung ideal.

Ein Sonderfall stellt die Krebserkrankung der Prostata mit gleichzeitiger Behinderung des Urinabschlusses dar. Dies ist nur extrem selten durch den Tumor selbst, sondern meist durch eine gleichzeitige, nicht tumorbedingte Vergrößerung der Prostata gegeben. Hier sollte stets die OP der Bestrahlung vorgezogen werden, weil gleich zwei Probleme behandelt werden können.

Die Therapie wird im Rahmen der Theranostik angewandt, einem Ansatz zur Diagnostik und Therapie von Prostatakrebs, das auf dem gleichen Molekül basiert, das an das PSMA (Prostata-spezifische Membranantigen) auf Prostatakrebszellen bindet. Das PSMA ist ein Protein, das in hohen Konzentrationen auf der Oberfläche von Prostatakrebszellen vorkommt, aber normalerweise in geringer Menge in gesundem Gewebe vorhanden ist.

Zunächst wird die Diagnostik mit der PET, einem bildgebenden Verfahren, durchgeführt. Hierfür wird eine geringe Menge von Ga68- bzw. F18-PSMA in den Körper injiziert, die in der PET sichtbar wird. Dies ermöglicht es, die Verteilung und Konzentration von PSMA in den Tumoren und möglichen Metastasen zu visualisieren und die Größe und Position der Tumoren zu bestimmen. Basierend auf den Ergebnissen der diagnostischen Untersuchung kann dann eine gezielte Therapie mit Lutetium-177-PSMA durchgeführt werden.

Lutetium-177-PSMA ist ein radioaktives Isotop, das mit einem Molekül verbunden ist, das an das PSMA (Prostata-spezifische Membranantigen) bindet. Bei der Endoradiotherapie mit Lutetium-177-PSMA wird dem Patienten die radioaktive Substanz intravenös verabreicht. Das Molekül bindet an das PSMA auf den Krebszellen und gibt dabei Strahlung ab, die direkt auf das Tumorgewebe (Knochen, Weichteile, Lymphknoten) einwirkt mit zumeist sehr gutem Ansprechen in Form eines Rückgangs der Tumormasse und der oft sehr starken Schmerzen.

Die Strahlung, die von Lutetium-177-PSMA abgegeben wird, hat eine kurze Reichweite und kann nur auf die Krebszellen in der Nähe der injizierten Stelle wirken. Auf diese Weise wird das umliegende gesunde Gewebe weitgehend verschont.

Das Nutzenbewertungsverfahren der Radionuklidtherapie mit Lutetium-177-PSMA wurde mit positivem Ergebnis abgeschlossen, sodass am 06.07.2023 die Arzneimittel-Richtlinie dahingehend angepasst wurde. Bei entsprechender Indikation werden folglich die Kosten von der Krankenkasse übernommen. Seit 01.10. darf auch die PSMA-PET/CT zur Indikationsstellung der Lutetium-177-PSMA-Therapie zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden.

Die Radium-223-Behandlung wird in der Regel bei Patienten mit symptomatischen Knochenmetastasen eingesetzt, um Schmerzen zu lindern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.

Hierfür wird dem Patienten das radioaktive Isotop Radium-223 in die Vene gespritzt, das aufgrund seiner Ähnlichkeit zu Calcium dazu neigt, sich in den Knochen zu sammeln. Das Radium reichert sich im Körper gezielt in den betroffenen Knochenmetastasen an und bestrahlt diese von innen. Die Strahlung des Radium-223 wirkt direkt auf die Krebszellen im Knochen und zerstört diese durch Emission von Alpha-Partikeln. Diese Partikel haben eine begrenzte Reichweite, was dazu führt, dass die Strahlung vorwiegend in den Knochenmetastasen wirksam ist und das umliegende gesunde Gewebe nur minimal beeinträchtigt wird. Dieser gezielte Ansatz reduziert potenzielle Nebenwirkungen im Vergleich zu anderen Therapieformen.

Die Behandlung wird ambulant durchgeführt und umfasst insgesamt 6 Dosen des Medikaments, die in einem zeitlichen Abstand von 4 Wochen gegeben werden. Vor Beginn des ersten Zyklus und nach Abschluss des sechsten Zyklus wird eine Skelettszintigraphie durchgeführt. Diese bildgebenden Untersuchungen dienen dazu, das Speicherverhalten sowie das Ausmaß des Tumorbefalls vor Therapiebeginn zu erfassen und das Ansprechen auf die Gabe von Radium-223 zu beurteilen.

Radium-223-dichlorid (kurz: Radium-223, Handelsname Xofigo) ist zur Behandlung von Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom und symptomatischen Knochenmetastasen ohne bekannte viszerale Metastasen (Metastasen in den Eingeweiden) nach mindestens zwei systemischen Therapielinien seit mehreren Jahren zugelassen. Die Kosten werden in der Regel von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen.